Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

Saya, yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa                    : ______________________________________

Alamat                                    : ______________________________________

Mahasiswa                              : ______________________________________

Tahun Akademik                     : ______________________________________

PerguruanTinggi                       : ______________________________________

Fakultas                                  : ______________________________________

Jurusan / Program Studi           : ______________________________________

Jenjang Pendidikan                  : ______________________________________

Nomor Induk Mahasiswa        : ______________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik tahun ………………………………………… tidak menerima beasiswa dari sumber lain. Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

                                                                            Tanjungpinnag , ………….2013

Materai 6000

 

                                                                                      _________________